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공지사항
2021년 치매치료관리비지원 신청관련 안내<서류 첨부>
2021-04-06 오후 4:06:39
| 작성자 | 대전광역시유성구치매안심센터 치매안심센터 | 조회수 | 775 |
2021년 치매치료관리비지원 신청관련 안내<서류 첨부>
o 지원 신청 자격대상: 치매약을 복용 중인 자(보건소 등록자 한함) 중 중위소득 120% 이하 자 (※ 보훈대상자는 신청제외)
o 지원내역: 치매치료관리비 보험급여분에 대한 본인부담금
(치매약제비 본인부담금 + 약 처방 당일의 진료비 본인부담금)
o 지원금액: 사업기간 내 발생한 치매치료관리비 본인부담금
o 신청 방법: 치매치료관리비 지원 신청서를 작성하여 해당 구비서류와 함께 제출 (방문, 우편, 팩스, 전자우편 제출)
o 신청 시 구비 서류
- 치매치료관리비 지원 신청서
- 개인정보 조회 처리 제공 동의서
(아래 첨부된 동의서 중 가족외보호자 / 대상자 외 가족 해당사항에 맞게 사용)
- 행정정보 공동이용 사전 동의서
- 대상자 본인 명의 입금 통장 사본 or 비용관리자(보호자)의 통장사본 (현재 입출금이 가능한 통장사용)
- 가족관계증명서 (치매진단자와의 관계증명)
- 당해 연도 최근 3개월 이내에 발행된 치매치료제가 포함된 약 처방전 or 약품명이 기재된 약국영수증
※ 반드시 처방전에 질병분류기호란에 치매코드 및 치매치료제 성분의 약이 기재
※ 입원환자의 경우, 약품명을 확인할 수 있는 서류로 대체가능
★ 2021년 대상자 선정 소득 기준표를 참고하여, 신청하시면 되겠습니다 ★
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가구원 수 |
1인 |
2인 |
3인 |
4인 |
5인 |
6인 |
7인 |
8인 |
9인 |
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직장 가입자 |
75,224 |
128,342 |
165,968 |
203,558 |
237,681 |
278,094 |
321,769 |
354,781 |
380,152 |
|
지역 가입자 |
30,663 |
117,560 |
168,444 |
216,474 |
259,446 |
309,041 |
356,168 |
393,994 |
420,252 |
-----대표문의전화 ☎ 042-611-5156 o FAX 042-611-5110----
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2021 치매치료관리비 지원 신청서.hwp개인정보동의서.hwp행정정보 공동이용 사전동의서.hwp2021치매치료관리비 안내.hwp
