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공지사항
2022년 치매치료관리비지원 신청관련 안내
2022-04-11 오후 4:25:22
| 작성자 | 대전광역시중구치매안심센터 치매안심센터 | 조회수 | 3180 |
지원 신청 자격대상 : 관할지(주민등록 기준)중구이며, 중구치매안심센터에 치매환자로 등록된 자
※ 보훈대상자는 신청제외
신청 장소 : 주소지 관할 치매안심센터
신청 기간 : 연중 수시 접수
신청 방법 : 치매치료관리비 지원 신청서를 작성하여 해당 구비서류와 함께 제출 ( 방문, 우편, 팩스, 전자우편 제출 )
대표문의전화 ☎ 042-288-8180 ▣ FAX 042-288-8981
<신청시 구비 서류>
- 지원 신청서 (직접방문하여 작성)
- 개인정보 조회 처리 제공 동의서 (아래 첨부된 동의서중 가족외보호자 / 대상자외가족 해당사항에 맞게 사용)
- 행정정보 공동이용 사전 동의서 (아래 첨부된 파일 확인)
- 대상자 본인 명의 입금 통장 사본 or 비용관리자(보호자)의 통장사본 (현재 입출금이 가능한 통장사용)
- 가족관계증명서 (진단자와의 관계증명)
- 당해연도 최근 3개월 이내에 발행된 치매치료제가 포함된 약처방전 or 약품명이 기재된 약국영수증
※ 반드시 처방전에 질병분류기호란에 치매코드 및 치매치료제 성분의 약이 기재
※ 입원환자의 경우, 약품명을 확인할 수 있는 서류로 대체가능
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행정정보 공동이용 사전 동의서.hwp[서식 1-3] 개인정보 수집 및 이용, 제공 동의서대상자, 가족, 후견인_220103.pdf[서식 1-4] 개인정보 수집, 이용 동의서_220101.pdf
